Αλέξανδρος Αρδαβάνης: Η Ιατρική Πράξη μεταξύ Κανόνων και Ανθρωπιστικού Προτάγματος

Οι Κανόνες της Ιατρικής Πράξης διαμορφώνονται μέσα σε ένα τοπίο Λογικών Σχέσεων και ακολουθιών που συχνά μπαίνουν στο φάσμα του παραλόγου. Δυστυχώς, από την Παραγωγή στην Πληρωμή Προϊόντων και Υπηρεσιών Υγείας εντοπίζονται αμέτρητες Υποθέσεις καταδολίευσης με κυμαινόμενο πρόσημο. Οι κανόνες στην Ιατρική Πράξη είναι η επιβολή της εκάστοτε επικρατούσας τάξης –αναγκαίας για την αποτροπή του χάους.

Η Πληροφορική ως πολυεργαλείο του καλού και του κακού.

Ένα μικρό απόσπασμα από κάποιο κείμενο για την ηλεκτρονική μηχανοργάνωση των υπηρεσιών υγείας, γραμμένο πριν λίγα χρόνια. Μιλάει στον οπαδό της πληροφορικής γιατρό ο εσωτερικός κριτής του -ακούστε τον…

***

Μπορείς να φανταστείς ή να ανακαλέσεις στη μνήμη σου μια επίσκεψη ασθενούς σε Ιατρείο πριν τριάντα χρόνια; Όποιο Ιατρείο, δημόσιο ή ιδιωτικό. Τι βλέπεις, τι ακούς, τι νιώθεις; Βλέπεις τον ασθενή; Κοιτάζει ίσια στα μάτια τον γιατρό, τα σκάβει για ν’ αρπάξει ένα τίποτα, ένα ελάχιστο πουλί ελπίδας που φτεροκοπάει ανάμεσα στη σκέψη και τα μάτια του ή να εξιχνιάσει την απελπισία του, καθώς στην αρχή τον εξετάζειτον αγγίζει, τον πιέζει ελαφρά στην κοιλιά, τον αφουγκράζεται με τα ακουστικά. Τον ρωτάει πώς άρχισαν τα ενοχλήματά του, τον ακούει να μιλάει έστω και να δολιχοδρομεί σε ασήμαντες λεπτομέρειες ή απαριθμήσεις έστω κι αν στην πραγματικότητα ο γιατρός ψαρεύει την καίρια πληροφορία που θα ξεστομιστεί κάποια στιγμή από τον ανύποπτο ασθενή και θα οδηγήσει στη λύση του “μυστηρίου”. Η Πληροφορική τι άλλο είναι από συλλογή και επεξεργασία πληροφοριών; Από τη χρησιμοποίηση της καίριας ή των καίριων πληροφοριών την κατάλληλη στιγμή στην αναγκαία κατεύθυνση;

Στο τέλος της επίσκεψης, ο γιατρός κάθεται πίσω από το γραφείο, πιάνει το στυλό και γράφει με την τυπικά δυσανάγνωστη γραφή όσων γράφουν πολλά κάθε μέρα και πάντα υπό την πίεση ετερόκλητων σκέψεων, συναισθημάτων, του ανελέητου Χρόνου∙ όσα περιέχει η κάθε ημέρα της Ιατρικής Πράξης δηλαδή. Η γραπτή Ετυμηγορία και το θεραπευτικό σχέδιο, ένα κορυφαίο σημείο της Κλινικής Πράξης, αυτού του υπέροχου και φονικού κάποτε Χειμάρρου.

Τι διαφορετικό νομίζεις πως κάνει ο πραγματικός κλινικός γιατρός σήμερα; Τι έκανε τριάντα, πενήντα, εκατό, διακόσια χρόνια πριν; Η βασική διαφορά είναι ότι την ώρα της επίσκεψης άρρωστος και γιατρός γίνονται αξεδιάλυτο σύμπλεγμα , δύο σώματα και δυο ψυχές που συμπλέκονται καθώς προχωρούν μέσα στον Λαβύρινθο του Τι, του Γιατί και του Πώς, καθώς προχωρούν προς την εικαζομένη Έξοδο που μπορεί και να μην υπάρχει ή να έχει κλείσει από τις κατολισθήσεις του Χρόνου ή της θηριώδους Άγνοιας.

Η Άγνοια∙αυτό το εγγενές Τέρας της Ανθρώπινης Αυταπάτης, που ενώ νομίζουμε ότι τη μικραίνουμε σφυροκοπώντας την, ανατινάζοντάς την με δυναμίτες Πληροφορίας, στην πραγματικότητα τη σμιλεύουμε, την ομορφαίνουμε, κάνουμε πιο οικείο το Θεόρατο Σώμα της, την εξορκίζουμε. Η αυτοαναπαραγόμενη Άγνοια, αυτή που θα κλείνει πάντα την Έξοδο προς το -εν τέλει- τρομακτικό Φως του Τι. Η τελική Άγνοια που θα σώζει το Ανθρώπινο Γένος από τον εφιάλτη της Νίκης επί της Φθοράς, την καθυπόταξη του Χρόνου.

***

Τι κάνει λοιπόν ο πραγματικός γιατρός, τι πρέπει να κάνει; Αυτό που μπορεί, απαντώ. Πρώτα-πρώτα να αφουγκραστεί την καταιγίδα που μαίνεται στην ψυχή του αρρώστου. Να ημερώσει το θηρίο του Φόβου που έχει φωλιάσει στην φουρτουνιασμένη ψυχή του, να του σφίξει το χέρι, να του χαϊδέψει το κεφάλι, να τον κοιτάξει κατάματα και να του ψιθυρίσει είμαι εδώ, είμαι μαζί σου, δεν ξέρω αν και τι θα μπορέσω να κάνω εγώ για σένα, ξέρω όμως πως θα προσπαθήσω και αυτό σου υπόσχομαι. Και μη σπεύσεις να μου πεις, εν κρανίω σύντροφε, ότι αυτά δεν τα κάνει η πλειονότητα των γιατρών, γιατί αυτή ακριβώς η πλειονότητα τα κάνει. Οι περισσότεροι γιατροί νιώθουν, συχνά συμπάσχουν, συναγωνιούν και προσπαθούν για το καλό των ασθενών τους, αυτών που τους εμπιστεύθηκαν την Υγεία τους. Παρ’ όλον τον παραπλανητικό θόρυβο των βιοποριστικών αναγκών τους, τα εκμαυλιστικά ψιθυρίσματα των παραγωγών προϊόντων υγείας, τις απειλές και εκβιασμούς των πληρωτών τους, ιδιωτών ή κρατικοδίαιτων -ίδια δεν είναι άλλωστε;- παρ’ όλες τις παρεμβάσεις, οι περισσότεροι γιατροί αφουγκράζονται συνειδητά ή ασυνείδητα τους ασθενείς τους και είναι κατά βάθος σύμμαχοί τους. Ξέρεις γιατί; Επειδή όλοι μας, γιατροί και μη, και οι πιο αδηφάγοι, έχουμε επίγνωση της κοινής μοίρας -και οι εξαιρέσεις επιβεβαιώνουν τον κανόνα. Οι κλινικοί γιατροί λοιπόν, άλλο ρόλο από τη διατήρηση κάποιων σε επαφή με την Ελπίδα ή την ανάσυρση άλλων από τον βυθό της απόγνωσης δεν έχουν, δε μπορούν να έχουν.

***

Τι μένει λοιπόν στον κλινικό γιατρό να πράξει; Όχι πολλά σε έκταση αλλά δυνητικά σε μεγάλο βάθος. Πληροφορίες όσο γίνεται φιλτραρισμένες από γνώση εδραιωμένη ήδη από τις προπτυχιακές σπουδές αλλά και από τις μετέπειτα και από τις ονλάιν μεταπτυχιακές περιπλανήσεις. Χρήση των κατευθυντηρίων οδηγιών για προσανατολισμό και εφαρμογή τους μετά από συνειδητό φιλτράρισμα για προσαρμογή στα ακόλουθα -κατά σειράν ιεράρχησης για πρακτικούς και όχι αξιολογικούς λόγους: 1) Συνθήκες άσκησης της Ιατρικής στη χώρα άσκησης 2) συνθήκες παραγωγής ιατρικού έργου από τον κάθε γιατρό και την ομάδα του 3) κατάσταση του λήπτη υπηρεσιών υγείας και προσαρμογή στις πραγματικές του ανάγκες.

***

Από τα διασταυρούμενα πυρά της σύγκρουσης μεταξύ των κανόνων και του ανθρωπιστικού προτάγματος αναδύεται το αίτημα της Αφηγηματικής Ιατρικής. Του γιατρού που ακούει την αφήγηση του άρρωστου ανθρώπου και στηρίζει σε αυτήν τις επιλογές στη χρήση της τεχνολογίας για τη διάγνωση και τη θεραπεία. Ελπίζουμε πως η Αφηγηματική Ιατρική θα μείνει στο προσκήνιο. Όμως και αμφιβάλλουμε αν θα αντέξει το σφυροκόπημα όσων μετρούν τη ζωή με χρήμα και ισχύ.

***

Δυστυχώς ή ευτυχώς η ιατρική που ασκούμε οφείλει να υπακούει στους εκάστοτε κανόνες. Ακολουθούμε τα οδόσημα των πλανητικών υπαγορευόντων, παρεκκλίνοντας όπου «μας παίρνει»∙ όμως και υπακούοντας σε εσωτερικές φωνές που μας παρακινούν να βγούμε για λίγο από τον δρόμο στο παρακείμενο χωράφι, να παρκάρουμε παράνομα και επικίνδυνα στην οδό ταχείας κυκλοφορίας, να προσπεράσουμε πατώντας διπλή λωρίδα, να μιλήσουμε στο κινητό λίγα δευτερόλεπτα…

Βγαίνουμε από τις οδηγίες για να ανασάνουμε και να ακουμπήσουμε ο ένας τον άλλον, ο γιατρός τον άλλον γιατρό, τον συνεργάτη του. Βγαίνουμε, κυρίως για να προλάβουμε να ψηλαφίσουμε τον σφυγμό και ν’ ακούσουμε την αναπνοή του ασθενούς, να τον δούμε στα μάτια, να δούμε πως είναι κάθιδρος. Επισκόπηση, ψηλάφηση, επίκρουση, ακρόαση -κάθε τύπου με πρώτη την αφήγησή του (narrative medicine). Παίρνουμε τα μάτια μας από την οθόνη του smartphone, όπου αναβοσβήνουν και αυξομειώνονται υπακούοντας τάχα στα δάχτυλά μας που ανοιγοκλείνουν, οι NCCN guidelines, οι ASCO guidelines, οι ESMO minimum clinical recomendations… Σηκώνουμε τα μάτια στον άνθρωπο που έχουμε μπροστά μας και στον χώρο που τον περιβάλλει στο παρόν, το παρελθόν και το πιθανό μέλλον: σύντροφο, οικογένεια, εργασία ή ανεργία, κατοικία, χόμπι. Πάντα κάτι περισσότερο, αν όχι όλα, έχουν να μας πουν για το είναι του. Παρατήρηση: η βάση και απαρχή κάθε ορθού ή λάθος, πάντως συλλογισμού, κάθε επιστήμης. Το ξεχνούμε, καθώς ζούμε στην παραζάλη αλληλοαναιρουμένων πληροφοριών που νομίζουμε ότι γεννήθηκαν από το μηδέν και όχι από κάποιες αρχικές παρατηρήσεις κάποιων ονειροπαρμένων οραματιστών. Παρεκκλίνουμε για λίγα λεπτά, με όλους τους κινδύνους για την καριέρα μας που συνεπάγεται και η πιο μικρή , η στιγμιαία ανταρσία. Κάπου εκεί, σε τέτοιες μαγικές στιγμές παράβασης και εκτροπής απαρτιώνεται το γιγαντιαίο εγχείρημα της θεραπείας καθενός ασθενούντος, και του πιο ασήμαντου ανθρώπου. Ναι, ο ύπνος της Λογικής γεννά τέρατα..

***

Τι θα γίνει τελικά; Ποιος θα επικρατήσει στον Πόλεμο για το ιερό δισκοπότηρο της σύγχρονης Ιατρικής;

Μπορείς να τα βάλεις με τον γίγαντα της Τεχνολογίας; Σε μια εποχή που η “τεχνητή νοημοσύνη” εισβάλλει ορμητικά σαρώνοντας κάθε άλλη προσέγγιση; Σε κάθε πόλεμο ποιος επικρατεί πάντα, διαχρονικά; Ο διαθέτων πιο προηγμένη τεχνολογία. Έτσι και τώρα: οι μηχανές υπερέχουν!

*Ένας αναιμικός αστερίσκος: για πόσους μπορεί να είναι προσιτή η προηγμένη τεχνολογία; Όχι για όλους, είναι αυτονόητο. Από εκεί αναβλύζει μια παράδοξη εξισορρόπηση -όχι ισότητα βέβαια: καθώς οι” λίγοι” θα απολαμβάνουν όλα τα καλούδια της πιο προηγμένης τεχνολογίας -με όλα τα θετικά και αρνητικά τους και την συχνά ιδιοτελή πολυπραγμοσύνη των θεραπόντων – οι πολλοί μπορεί να απολαμβάνουν το χάδι της εγγύτητας, της ανθρώπινης επαφής, χωρίς τις συχνά υπερβολικές περιποιήσεις της βιοτεχνολογίας∙ τη δυνατότητα να γίνουν ακουστοί από τον γιατρό που θα τους ψηλαφά, θα τους ακροάται, θα τους χαϊδεύει -αφού τους κουβεντιάσει -χωρίς ιδιοτέλεια. . Μπορούν να γίνουν κοινωνοί της Αφηγηματικής Ιατρικής.

-Είναι αυτό παρηγοριά; Ίσως.

Ιδιαίτερα αν σκεφτεί κάποιος πόσο χαμηλότερα από τις προσδοκίες μας κινούνται τα αποτελέσματά μας στην πλειονότητα των νοσημάτων. Πόσο μακριά μένουμε από εκείνο το «ο καρκίνος νικιέται» που συμβαίνει πλέον αρκετά συχνά. Μια παράδοξη ισότητα στις εκβολές των βίων.